Fe allai marwolaeth dynes yn y gogledd fod wedi cael ei hatal pe bai’r claf wedi derbyn triniaeth briodol ar gyfer ei phancreatitis, medd adroddiad newydd. 

Mewn adroddiad ddydd Iau, dywedodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru y gallai marwolaeth un o gleifion Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr fod wedi cael ei hatal pe bai iddi wedi ei “thrin yn briodol ar y dechrau.”

Byddai triniaeth briodol o’r fath wedi golygu y byddai pancreatitis y claf, sy’n cael ei hadnabod fel Mrs K gan yr adroddiad, wedi gallu osgoi dirywiad yn ei hiechyd, a’r hyn arweiniodd at ei marwolaeth.

Daw’r adroddiad wedi i ferch Mrs K wneud cwyn am y gofal a’r driniaeth gafodd ei mam dan ofal y Bwrdd Iechyd rhwng Ionawr 2021 a’i marwolaeth ar 31 Ionawr 2022. 

Bu farw Mrs K o ganlyniad i sepsis bustlog (‘biliary sepsis’), ac yn ôl yr Ombwdsmon Michelle Morris, ni chafodd difrifoldeb cyflwr Mrs K ei gyfleu’n briodol iddi hi a’i theulu ym mis Hydref, gan gynnwys cyn ac ar ôl ei thriniaeth. 

Dywedodd Ms Morris: “Roedd y methiant i adnabod cerrig bustl Mrs K ym mis Ionawr 2021 yn fethiant gwasanaeth annerbyniol a achosodd anghyfiawnder parhaus a difrifol i Mrs K a’i theulu.

“Rydw i’n drist i ddod i’r casgliad, pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y dechrau, y byddai ei pancreatitis acíwt wedi cael ei drin yn llwyddiannus a rhwng popeth, efallai y byddai ei dirywiad a’i marwolaeth wedi cael eu hatal.”

'Pryderus'

Dywedodd yr Ombwdsmon fod methiannau pellach wrth ystyried ymateb Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr i gŵyn Mrs L [merch y claf].

“Rwy’n bryderus iawn am ddiffyg gonestrwydd ymddangosiadol y Bwrdd Iechyd yn ei ymateb i gŵyn Mrs L, a’i ddiffyg adlewyrchiad gwrthrychol gan eu clinigwyr yn ystod fy ymchwiliad, gan iddo barhau i fethu â nodi a chydnabod y methiannau yng ngofal Mrs K,” meddai.

Dywedodd hefyd ei bod yn cydnabod fod cyfyngiadau Covid-19 wedi bod mewn grym adeg salwch Mrs K, ond ei bod “wedi cael sicrwydd y byddai Mrs K, hyd yn oed gyda chyfyngiadau COVID-19 ar wasanaethau endosgopi, wedi cael mynediad at driniaeth briodol o fewn ychydig wythnosau.”

Mae’r Ombwdsmon bellach wedi argymell y dylai Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ymddiheuro i ferch y glaf, gan gynnwys iawndal o £4,000 iddi.

Mae’r adroddiad hefyd yn galw am adolygiad er mwyn dod o hyd i sut y cafodd Mrs K cam-ddiagnosis, a hynny yn dilyn asesiad “annigonol.”

'Ymddiheuro'n ddiffuant'

Mewn ymateb, dywedodd Carol Shillabeer, Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ei bod yn "ymddiheuro'n ddiffuant" am y methiannau ynghlwm ag achos Mrs K, gan ddweud fod y Bwrdd Iechyd wedi "methu â chyrraedd y safon y dylid ei disgwyl."

"Rydym yn anfon llythyr o ymddiheuriad yn uniongyrchol at Mrs L, a hoffem roi sicrwydd iddi ein bod yn mynd i’r afael â’r pryderon a godwyd, a’n bod yn ymrwymedig i wella ein gwasanaethau.

“Rydym yn cymryd canfyddiadau’r Ombwdsmon o ddifrif ac rydym yn cydnabod ei sylwadau ynghylch ein prosesau delio â chwynion ac ymatebion. 

"Mae’r Bwrdd Iechyd yn rhoi’r pwys mwyaf ar y Ddyletswydd Gonestrwydd, sef y contract sydd gennym gyda’r cyhoedd i fod yn agored ac yn onest a byddwn yn parhau i sicrhau ein bod yn dysgu ac yn mynd i’r afael â’r pryderon a godwyd yng nghasgliad yr Ombwdsmon.”

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi derbyn canfyddiadau a chasgliadau’r Ombwdsmon ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion.