Ysbyty Gwynedd: Ymchwiliad i farwolaeth babi ‘ddim digon trylwyr’
Mae crwner a wnaeth gynnal cwest i farwolaeth babi wedi dweud mewn adroddiad nad oedd yr ymchwiliad i’r hyn ddigwyddodd “yn ddigon trylwyr”.
Fe gafodd Etta-Lili Stockwell-Parry ei geni mewn cyflwr “gwael” yn Ysbyty Gwynedd, Bangor ar 3 Gorffennaf 2023.
Roedd twf Etta eisoes wedi arafu cyn iddi gael ei geni.
Clywodd cwest yng Nghaernarfon ddechrau’r wythnos ei bod hi wedi dioddef o ddiffyg ocsigen cyn cael ei throsglwyddo i ysbyty arbenigol Arrowe Park yng Nghilgwri (Wirral) lle bu farw bedwar diwrnod yn ddiweddarach.
Roedd methiannau yng ngofal ei mam Laura Stockwell-Parry yn golygu nad oedd bydwragedd wedi prysuro’r enedigaeth a fyddai wedi gallu arwain at enedigaeth iach.
Yn yr adroddiad atal marwolaethau yn y dyfodol, dywedodd y crwner fod yr adrannau mamolaeth a newyddenedigol wedi cynnal ymchwiliad i ofal y fam.
Ond dywedodd Kate Robertson nad oedd yr ymchwiliad wedi mynd i ddigon o fanylder a bod rhai gwersi heb eu rhannu yn ddigonol
“Ni wnaeth yr ymchwilydd gael datganiadau gan feddygon a oedd wedi chwarae rhan yn uniongyrchol wrth adfywio Etta, ac ni wnaeth gyfarfod â nhw er mwyn deall beth oedd wedi digwydd,” meddai.
“Roedd yr ymchwiliad yn seiliedig ar gofnodion yn unig.
“Yn aml, roedd y cofnodion eu hunain, a nodwyd fel rhan o’r ymchwiliad, yn anghyflawn neu’n cynnwys cofnodion oedd wedi eu gwneud yn ddiweddarach.
“Er gwaethaf hynny, ni wnaeth yr ymchwilydd na’r panel dan sylw ystyried siarad â neu gael datganiadau gan yr unigolion pwysicaf.”
Ychwanegodd nad oedd rhai tystion wedi derbyn a darllen yr adroddiad nes ychydig wythnosau cyn y cwest.
Dywedodd nad oedd nifer o’r rheini oedd yn rhan uniongyrchol o’r digwyddiadau dan sylw yn ymwybodol chwaith o gyd-destun llawn beth oedd wedi digwydd.
Ychwanegodd fod ganddi “bryderon nad oedd elfen newyddenedigol yr ymchwiliad yn ddigon trylwyr fel na fydd ac na all dysgu a newid gwirioneddol ddigwydd heb hyn”.
“Hyd yn oed lle mae gwersi wedi eu rhannu, rwy’n pryderu nad ydyn nhw wedi eu rhoi mewn cyd-destun digonol,” meddai.
Dywedodd ei bod hi’n pryderu nad oedd staff eraill nad oedd yn rhan o’r digwyddiad wedi cael cyfle i ddysgu gwersi ohono chwaith.
Y cwest
Roedd y cwest yng Nghaernarfon ddechrau’r wythnos wedi nodi “nifer o fethiannau” yng ngofal Laura Stockwell-Parry cyn geni.
“Fe wnaeth esgeulustod gyfrannu at farwolaeth Etta,” meddai’r crwner a gofnododd gasgliad naratif i’r cwest.
"Roedd sawl methiant difrifol yng ngofal mam Etta a arweiniodd at beidio â manteisio ar gyfleoedd i eni Etta cyn iddi ddirywio.
“Mae yna lawer o wersi o safbwynt gofal newyddenedigol i’w dysgu o’r ymgais i adfywio Etta yn Ysbyty Gwynedd."
Ymateb
Dywedodd Angela Wood, cyfarwyddwr gweithredol gwasanaethau nyrsio a bydwreigiaeth ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, ar ôl y cwest: “Hoffem estyn ein cydymdeimlad dwysaf a’n cydymdeimlad diffuant i Mr a Mrs Stockwell-Parry yn dilyn marwolaeth drasig babi Etta.
"Rydym yn cydnabod yr effaith ddwys y mae hyn wedi'i gael ar y teulu, ac mae'n wir ddrwg gennym am y boen a'r golled y maen nhw wedi ei ddioddef
"Ers y digwyddiad trasig hwn ym mis Gorffennaf 2023, rydym wedi cynnal adolygiad trylwyr o'r gofal a ddarparwyd ac wedi cymryd camau sylweddol i sicrhau bod y materion a nodwyd wedi cael sylw.
"Rydym wedi ymrwymo i ddysgu o hyn ac wedi cyflwyno nifer o fesurau i gryfhau ein hyfforddiant a'n goruchwyliaeth glinigol er mwyn sicrhau'r gofal mwyaf diogel posibl i famau a babanod.
"Rydym am roi sicrwydd i famau beichiog a theuluoedd yn ein gofal mai digwyddiad ynysig oedd hon.
"Darparu gofal diogel, tosturiol yw ein blaenoriaeth uchaf, ac rydym yn parhau i fod wedi ymrwymo i gynnal y safonau gofal uchaf ar draws ein gwasanaethau mamolaeth."