Yn ôl yr Ombwdsmon, roedd y ffordd y cafodd y galwadau brys eu blaenoriaethu yn gywir. Er hynny mae'n dweud dylai adolygiad o'i sefyllfa fod wedi cael ei wneud.

"Dylai clinigwr fod wedi adolygu achos Mrs C, nodi ei bod mewn perygl difrifol ac yna ystyried uwchgyfeirio’r categori ymateb ambiwlans," medd yr adroddiad.

"Pe bai hyn wedi digwydd, efallai y byddai ambiwlans wedi cael ei ddanfon i Mrs C yn gynt. 

"Gallai hyn fod wedi lleihau’r amser a dreuliodd yn gorwedd ar y llawr, a fyddai wedi bod yn hynod o ofidus, poenus ac anurddasol iddi."

Ychwanegodd yr Ombwdsmon ei fod yn "amhosibl bod yn sicr a fyddai ymateb ambiwlans cyflymach wedi newid canlyniad trist Mrs C."  

'Israddio'n anghywir'

Mae Mrs A yn dweud y byddai sefyllfa ei mab, Mr B oedd yn 35 oed, wedi bod yn wahanol pe bai ambiwlans wedi cyrraedd yn gynt.

Fe wnaeth Mr B farw cyn i barafeddygon ei gyrraedd wedi iddo lewygu yn ei gartref ym mis Rhagfyr 2022.

Fe gwynodd Mrs A am sut y deliodd yr Ymddiriedolaeth â dwy alwad 999 a sut gwnaeth y parafeddygon a oedd yn bresennol gadw cofnod o’r digwyddiadau.

Dywedodd yr Ombwdsmon bod yr alwad gyntaf i 999 "wedi ei hisraddio'n anghywir o flaenoriaeth Goch i Wyrdd 2."

"Ni chafodd yr ail alwad ei thrin yn briodol ychwaith, a rhoddwyd gwybodaeth anghywir i Mrs A am CPR."

Roedd yr ambiwlans 32 munud yn hwyr yn cyrraedd tŷ Mr B. Fe dreuliodd Mrs A a'i mab arall 45 munud yn ceisio rhoi CPR i Mr B heb gyfarwyddiadau ar sut i wneud na chymorth.

Yn ôl yr adroddiad, nid oedd y parafeddyg oedd yn bresennol "wedi cofnodi gwybodaeth gwbl gywir yng nghofnod clinigol y claf."

"Roedd y wybodaeth a gofnodwyd yn anghyson â’r wybodaeth a gafwyd gan deulu Mr B ac yn seiliedig ar amcangyfrif. Roedd hyn yn anghyfiawnder ychwanegol i deulu Mr B."

Mae'r Ombwdsmon yn dweud nad oes sicrwydd y byddai presenoldeb cynharach yr ambiwlans wedi gwneud gwahaniaeth am nad oedd hi yn glir pryd yn union y cafodd Mr B ataliad ar y galon.  

Ond gan fod posibilrwydd bach y byddai cyflwr Mr B wedi gallu newid, mae'r Ombwdsmon o’r farn bod hyn yn anghyfiawnder pellach i’r teulu. 

Argymhellion

Mae'r Ombwdsmon wedi gwneud nifer o argymhellion sydd wedi cael eu derbyn gan yr Ymddiriedolaeth. Roedd y rhain yn cynnwys:

• Ymddiheuro a rhoi esboniad i Mr B a Mrs A am y diffygion yn y prosesau ymchwilio, a thalu £2,750 yr un iddynt 
• Adolygu’r modd y maent yn cadw cofnodion clinigol cywir 
• Atgoffa staff am bwysigrwydd cyfathrebu’n dda gyda phobl sydd yn ffonio yn gofyn am help    

Dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru fod yr adroddiad yn "codi pryderon difrifol am sut gwnaeth yr Ymddiriedolaeth ddelio gyda galwadau brys, a sut cafodd y galwadau eu brysbennu ganddynt.  

"Arweiniodd y methiannau at anghyfiawnder difrifol i'r ddau deulu a phe bai'r camau cywir wedi'u cymryd yna gallai’r driniaeth a’r canlyniadau ar gyfer y ddau glaf fod wedi bod yn wahanol.  

"Rwyf hefyd yn pryderu am gadernid ymchwiliadau’r Ymddiriedolaeth i’r cwynion y mae’n eu derbyn.” 

Mae Liam Williams, Cyfarwyddwr Gweithredol Ansawdd a Nyrsio Gwasanaethau Ambiwlans Cymru yn dweud eu bod yn derbyn yr argymhellion i gyd. 

 “Ar ran pawb yng Ngwasanaethau Ambiwlans Cymru, hoffwn estyn fy nghydymdeimlad dwysaf i anwyliaid Mr B a Mrs C yn y drefn honno ar eu colled drist.

“Rydym bob amser yn ceisio darparu’r gofal gorau posibl bob amser ac yn gresynu’n fawr at yr achlysuron hynny pan nad yw hynny wedi’i gyflawni.

“Rydym wedi bod yn gweithio’n agos gydag Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru dros nifer o fisoedd, gan adolygu pob achos yn fanwl er mwyn gwneud y mwyaf o’r dysgu ar gyfer y dyfodol.