Mae’r bwrdd iechyd yng Ngogledd Cymru yn wynebu galwadau i fod yn destun ymchwiliad cyhoeddus ar ôl i 28 o adroddiadau atal marwolaethau gael eu recordio dros gyfnod o 16 mis. 

Mae hyn fwy na’r cyfanswn sydd wedi’i recordio gan y byrddau iechyd Cymreig eraill i gyd.

Mae adroddiad arbennig gan ITV Cymru Wales wedi datgelu dwyster pryderon y crwner am y gofal ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr cyn eu marwolaethau, gyda gweddw yn rhybuddio bod nifer yr adroddiadau atal marwolaethau yn y dyfodol sydd wedi cael eu recordio “prin yn crafu’r wyneb”.

Mae ‘Adroddiad atal marwolaethau yn y dyfodol’ (PFD) yn gallu cael eu cyhoeddi gan grwner os oes ganddyn nhw bryderon ynglŷn ag amgylchiadau marwolaethau unigolyn, ac os yw hi’n ymddangos petai yna risg i farwolaethau eraill ddigwydd. 

Fe wnaeth y saith bwrdd iechyd yng Nghymru dderbyn cyfanswm o 46 PFD o Ionawr 2023 i Ebrill eleni, gyda Betsi Cadwaladr yn derbyn 28 - bedair gwaith yn fwy nag unrhyw fwrdd iechyd arall. 

Mae’r Prif Weithredwr, Carol Shillabeer wedi ymddiheurio i’r teuluoedd sydd wedi cael eu heffeithio, tra bod Llywodraeth Cymru yn cyfaddef bod y nifer uchel yn “bryder sylweddol”.

Mae ITV Cymru Wales wedi siarad â theuluoedd yng Nghymru am y torcalon o golli anwyliaid trwy achosion roedd modd eu hatal. 

Catherine Jones 

"Roedd Catherine yn fendigedig. Roedd hi'n anrhydedd ac yn fraint lwyr iddi ddewis teithio trwy ei bywyd gyda mi," meddai David Jones, gan gofio am ei wraig annwyl.

“Roedd ei gweld yn dioddef yn y ffordd wnaeth hi ddioddef, a gwybod bod modd osgoi ei marwolaeth, wedi bod yn erchyll i mi a’i theulu.” 

Bu Catherine Jones yn gweithio fel nyrs gardioleg i Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr.

Image

Fis Gorffennaf 2013, fe wnaeth Catherine dderbyn llawdriniaeth yn Ysbyty Maelor Wrecsam i gael gwared ar syst wyfaol.

Dylai sampl biopsi o’r syst fod wedi’i adnabod fel ar y ffin o fod yn ganseraidd, fyddai wedi golygu y byddai Catherine wedi cael cynnig llawdriniaeth i gael gwared arno. Ynghyd â thriniaethau eraill, dylai ei bod hi wedi gallu goroesi. 

Yn lle, cafodd wybod - yn anghywir - ei bod hi’n glir o ganser. 

Haf 2016, roedd Catherine wedi cael ei danfon i’r ysbyty ar frys. Roedd y canser wedi lledaenu a bu farw ychydig fisoedd yn hwyrach, yn 35 mlwydd oed. 

Fe wnaeth y Crwner John Gittins ddod i’r casgliad bod “modd osgoi” ei marwolaeth.

Dywedodd ei gweddw, David, wrth ITV Cymru Wales: “Fe wnaeth Catherine weithio fel nyrs i’r bwrdd iechyd oedd â chyfrifoldeb llwyr dros ei marwolaeth ataliadwy, ac wedi’i methu ar ôl hynny gyda’i ymddygiad yn yr ymchwiliad i’w marwolaethau. Does dim esgus am hynny.

“Mae’n ddinistriol. Wrth imi fynd trwy gofnodion meddygol Catherine a dod o hyd i wybodaeth, pwynt lle roedd cofnodion wedi’u gwneud am lawdriniaeth wnaeth hi ddim ei derbyn, roedd hi’n amlwg - petai’r llawdriniaeth wedi digwydd - y byddai dal yn fyw. Does dim geiriau i ddisgrifio effaith hynny.”

Image

Mae David Jones yn galw am ymchwiliad cyhoeddus i nifer y farwolaethau ataliadwy yng ngogledd Cymru. 

Wrth ymateb i nifer yr adroddiadau PFD ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, dywedodd: "Mae'n gynrychioliadol o anghyfiawnder sylweddol does dim modd ei oddef mwyach."

Twm Bryn 

Mae Bethan Llwyd Jones yn cofio ei mab Twm Bryn fel bachgen ifanc “di-ofn”.

“[Roedd o’n] ges a hanner. Roedd o’n hapus, yn gwenu. Roedd o’n glown. Roedd ganddo fo’i feddwl ei hun. Os oedd o’n meddwl ei fod o eisiau gwneud rhywbeth, roedd o’n ei wneud o - bob tro’n chwilio am ryw brosiect gwahanol i’w wneud. 

“Beth sy’n anodd i bawb arall wylio yw, roedd o’n berson mor hapus mewn criw.” 

Image

Ar ôl cael ei weld gan y Gwasanaeth Cefnogi Iechyd Meddwl Sylfaenol Lleol (LPMHSS), roedd o wedi cael ei ystyried fel bod ganddo “risg ysgafn o hunanladdiad a dim risg o niwed i eraill” ac roedd i fod cael cynnig cwnsela.

Fe wnaeth Twm gymryd ei fywyd ei hun ar 4 Hydref - ddyddiau ar ôl ei benblwydd yn 21 mlwydd oed.

“Dw i’n teimlo ei fod o wedi cael ei adael lawr gan Fetsi Cadwaladr. O’r cyfeiriad cyntaf, doedd yr amserlen i gyd ddim yn gywir, doedd yr asesiad ddim yn gywir.

“Do’n nhw ddim wedi defnyddio’r tools cywir ar gyfer asesu. Do’n nhw ddim wedi cyfarfod â fo wyneb yn wyneb, roedd o i gyd dros y ffôn. Doedd yna ddim canlyniad allan o’r asesiad. Felly, doedd dim posib bod y camau cywir yn gallu cael eu cymryd fel triniaeth wedyn, achos doedd yr asesiad ddim yn gyflawn.

“Yn anffodus chafodd o ddim y lefel gywir o ofal ac fe wnaeth Twm golli ei frwydr."

Fel nyrs mewn uned mân anafiadau i Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, mae hi’n credu bod Twm wedi cael ei “adael lawr” gan ei chydweithwyr. 

Image

"Rydyn ni fel nyrsys yno i wneud y gorau i'n cleifion. Dylai pob triniaeth fod yn un gyfannol. Nid yw'n ymarfer ticio bocsys. Dylai pob claf gael yr amser hwnnw i gael ei asesu ac, os oes angen, ei ailasesu."

Yn dilyn y cwêst i farwolaeth Twm, fe wnaeth y crwner Sarah Riley godi pryderon am y pwysau staffio parhaus o fewn gwasanaethau iechyd meddwl gan arwain at oedi wrth asesu a rhestrau aros am gymorth.

Roedd wedi cael ei ddyfarnu bod modd atal marwolaeth Twm ac roedd adroddiad PFD wedi cael ei gyhoeddi. .

"Ro’n i'n gwybod bod cymaint o gamgymeriadau wedi bod yng nghyfeiriad Twm fel ei fod wedi cael effaith ar ei ofal.

“Ond do’n i ddim yn sylweddoli faint o bobl eraill [gafodd eu effeithio gan hyn].”

Dywedodd David a Bethan nad yw’r bwrdd iechyd wedi bod mewn cysylltiad â nhw ers i gwestau eu hanwyliaid ddod i ben.

Fe wnaeth ITV Cymru Wales holi am ymateb Prif Weithredwr newydd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr, Carol Shillabeer i nifer yr adroddiadau PFD mae’r bwrdd wedi’u derbyn.

"Y peth allweddol i mi yw beth ydym ni'n ei wneud i wella'r bwrdd iechyd yn gyffredinol. Yn amlwg, mae'r bwrdd iechyd mewn mesurau arbennig ac mae wedi bod mewn ac allan o fesur arbennig ers 10 mlynedd.

"Mae yna gyfle i wneud cynnydd nawr, ond dwi'n dweud bod yna ffordd bell i fynd."

Fe wnaeth y tîm hefyd ofyn i Ms Shillabeer pam nad oedd y bwrdd wedi cysylltu â'r teuluoedd ers y cwestau, ac am yr ymchwiliadau mewnol yr oedd y bwrdd iechyd wedi'u cynnal.

Dywedodd: “Mae’n rhaid inni fod yn agored i siarad am amgylchiadau anodd gyda phobl sydd ar adegau, i fod yn onest, wedi’u siomi gennym.

"Mae'n newid diwylliant yn ogystal â newid proses. Mae'n newid eithaf mawr i fudiad sydd wedi bod mor gythryblus."
 

Ymateb Llywodraeth Cymru

Mewn cyfweliad, ni wnaeth Eluned Morgan, Ysgrifennydd Iechyd Llywodraeth Cymru, gefnogi’r galwadau am ymchwiliad cyhoeddus i nifer yr adroddiad PFD, ond dywedodd ei bod yn "poeni'n fawr" am y ffigyrau.

Dywedodd: "Mae hwn yn fater dwi wedi'i drafod yn uniongyrchol gyda'r cadeirydd. Roedd y rhan fwyaf o'r rheiny wedi cael eu cyhoeddi cyn iddyn fod dan fesurau arbennig, ond nid yw hynny'n esgus.

"Y peth allweddol yw bod yn rhaid i chi ddysgu oddi wrth y PFDs. Felly, un o'r pethau rydw i wedi gofyn i’r [ bwrdd iechyd] ei wneud yw gwneud yn siŵr eu bod yn rhoi'r hyn maen nhw wedi’i ddysgu yn ei le o unrhyw argymhelliad gan y crwneriaid."

"Pe bai rheswm da dros [gael ymchwiliad cyhoeddus], wrth gwrs byddwn yn ystyried hynny -  ond ar hyn o bryd, dydw i ddim yn meddwl ei fod wedi cyrraedd y trothwy."