Dirwy o £250,000 i fwrdd iechyd Betsi Cadwaladr wedi marwolaeth tri o gleifion
Mae bwrdd iechyd gogledd Cymru wedi derbyn dirwy o £250,000 ar ôl iddyn nhw gyfaddef i fethiannau diogelwch wedi marwolaeth tri o gleifion a syrthiodd mewn dau ysbyty.
Bu farw'r cleifion oedrannus - Richard Hughes, 84, Gwilym Williams, 74, a Nancy Read, 93 - yn Ysbyty Gwynedd ym Mangor a Wrecsam Maelor wedi iddyn nhw gwympo.
Roedd cwympo wedi arwain yn uniongyrchol at farwolaethau dau o'r cleifion, clywodd Llys y Goron yr Wyddgrug.
Plediodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn euog i fethu â sicrhau nad oedd y cleifion yn agored i risgiau i’w hiechyd a’u diogelwch.
Dywedodd Gemma Zakrzewski, oedd yn siarad ar ran erlyniad yr Awdurdod Gweithredol Iechyd a Diogelwch bod yr achosion yn dyddio o 2022 a 2023.
'Risg'
Dangosodd sganiau CT bod y tri fu farw wedi dioddef subdural haematoma - cyflwr lle mae gwaed yn ymgasglu rhwng y penglog ac arwyneb yr ymennydd.
Roedd y risg y byddai cleifion yn cwympo wedi ei nodi gan y bwrdd - ac roedd ganddyn nhw bolisi i ddelio â nhw.
Ond yn 2020 roedd yr Awdurdod Gweithredol Iechyd a Diogelwch eisoes wedi camu i mewn wedi i nifer o gleifion cwympo.
Dywedodd yr erlyniad y cafodd Mr Hughes ei gludo i'r ysbyty ym Mangor wedi iddo gwympo yn ei gartref. Dioddefodd cyfergyd ac roedd yn cael ei archwilio am gyflwr dementia, ond fe gwympodd eto yn yr ysbyty a marw yn 2022.
Erbyn i asesiad risg claf arall, Mr Williams gael ei gwblhau yn Ysbyty Gwynedd ym Mehefin 2022, roedd wedi cwympo ddwywaith.
Yn 2023, cafodd Mrs Read ei chludo i'r ysbyty yn Wrecsam ar ôl cwympo yn ei chartref ond wedyn fe gwympodd eto yn yr ysbyty ac roedd yn anymwybodol y diwrnod canlynol.
'Methiannau'
Fe wnaeth yr Awdurdod Gweithredol Iechyd a Diogelwch nodi llawer o fethiannau gan y bwrdd iechyd gan gynnwys methu â sicrhau bod asesiadau risg addas yn cael eu cynnal a bod staff yn derbyn hyfforddiant digonol.
"Nid oedd yr un o asesiadau risg y cleifion wedi cael eu cwblhau'n llawn," meddai'r erlyniad.
Nid oedd unrhyw dystiolaeth yn awgrymu bod adroddiadau bod y cleifion yn cwympo wedi eu nodi wrth drosglwyddo gwybodaeth i staff eraill.
Dywedodd Peter Hughes, nai Richard Hughes wrth y llys nad oedd y bwrdd iechyd wedi dweud wrtho beth ddigwyddodd i'w ewythr.
Dywedodd John Morris, nai Mrs Read, nad oedd yn credu bod y bwrdd iechyd wedi gwneud digon i reoli risg ac nad oedd yn credu bod digon o aelodau staff ar gyfer nifer y cleifion oedd dan eu gofal.
'Sori'
Dywedodd Nigel Fryer, bargyfreithiwr ar ran Betsi Cadwaladr bod y bwrdd iechyd yn "sori".
Cafodd datganiad gan Carol Shollabeer, prif weithredwr y bwrdd iechyd ei ddarllen yn y llys, oedd yn dweud "nad oedd safon y gofal cafodd ei ddarparu o'r lefel derbyniol".
Ychwanegodd fod Covid-19 yn ffactor perthnasol a bod staffio yn broblem.
Yn achos Mrs Read, dywedodd bod tri nyrs yn llai na'r arfer ar shifft nos oherwydd prysurdeb yr adran damweiniau ac achosion brys.
Ers y digwyddiadau hhynny roedd mae “camau positif” wedi eu cymryd ac roedd nifer yr achosion o gwympo difrifol wedi haneru i 35 yn y deuddeg mis diwethaf.
Roedd y sefyllfa staffio wedi gwella, gan gynnwys recriwtio yn rhyngwladol, clywodd y llys.
Dywedodd y barnwr Gwyn Jones: “Bydd yr heriau sy'n wynebu'r bwrdd iechyd a’i holl weithwyr yn parhau i fod yn sylweddol.
"Nid wyf am wneud unrhyw beth a fydd yn effeithio ar y gwasanaethau rheng flaen.”
Ond ychwanegodd ei fod yn "mawr obeithio bod yr effaith economaidd wirioneddol yn gwneud i’r sefydliad, y cyfarwyddwyr gweithredol a phawb arall sylweddoli bod iechyd a diogelwch yn gynhenid ym mhopeth yr ydym yn gwneud ac nad yw'n wasanaeth ychwanegol.”