Gallai rhai babanod fod wedi eu hachub rhag marwolaeth a niwed gan y gyn-nyrs Lucy Letby, pe bai cynllun amddiffyn wedi ei weithredu ynghynt, yn ôl ymchwiliad i droseddau'r llofrudd plant. 

Dechreuodd Ymchwiliad Thirlwall yn 2023 wedi i Lucy Letby gael ei dyfarnu'n euog o lofruddio a cheisio llofruddio babanod yn Ysbyty Countess of Chester yng Nghaer.    

Wrth gyhoeddi ei hadroddiad terfynol ddydd Mawrth, dywedodd y Fonesig Ustus Thirlwall: "Roedd methiant llwyr i ddiogelu babanod yn yr uned newydd-anedig yn yr ysbyty.

"Roedd hyn oherwydd ei bod yn ymddangos na wnaeth unrhyw un ddeall fod angen gweithredu yn y maes diogelu pan fo aelod o staff yn cael ei amau o fod wedi achosi niwed bwriadol ac nid oes angen i gydweithwyr fod yn sicr o euogrwydd. 

"Mae fy adroddiad yn disgrifio rheolaeth a llywodraethu diffygiol, bwlch rhwng arweinyddiaeth ysbytai a chlinigwyr, a methiant i ddeall hanfodion diogelu."

Aeth y Fonesig Ustus Thirlwall ymlaen i ofyn: "Faint o fywydau fyddai wedi gallu cael eu hachub pe bai'r ysbyty wedi gweithredu yn wahanol? Mae hyn yn rhywbeth na fyddwn ni fyth yn siŵr ohono yn iawn.

"Mae'n amlwg y gallai rhai babanod fod wedi cael eu hachub ac y byddai rhai ymosodiadau wedi eu hatal pe bai yna weithredu ynghynt."

Ni wnaeth ei hymchwiliad archwilio euogfarnau na chymhellion Letby, ond yn hytrach fe ganolbwyntiodd ar ymddygiad y rhai oedd yn gweithio yn Ysbyty Countess of Chester, gan gynnwys y bwrdd, rheolwyr, meddygon a nyrsys, o'r adeg y dechreuodd Letby ei gwaith yno yn 2012.

'Trychinebus'

Yn ymateb i'r adroddiad, mae tyst arbenigol yn yr achos llys wedi ei ddisgrifio fel un sy'n dangos yr "esgeulustod mwyaf".

Dr Dewi Evans oedd prif dyst meddygol yr erlyniad ar y pryd.

"Mae'r adroddiadau hyn yn drychinebus", meddai Mr Evans wrth Newyddion S4C. "Maen nhw'n warthus, maen nhw'n dangos yr esgeulustod rhyfedda'.

"Gwirionedd y peth yw hyn, yw bod pawb oedd yn gyfrifol am fabanod wedi methu nhw, wedi ffaelu.

"Roedd y meddygon, i fod yn deg gyda nhw, yn tybio fod Lucy Letby efallai yn niweidio babanod ond heb weithio mas ym mha ffordd oedd hi'n gwneud hynny.

"Bob tro roedden nhw'n siarad gyda'r rheolwyr nyrsio roedd y nyrsys yn edrych ar ôl Letby yn lle edrych ar ôl y babanod. Felly roedden nhw hefyd yn esgeulus tu hwnt.

"O ran y rheolwyr, shwt ar wyneb y ddaear roedd pobol o'r cefndir yna wedi cael eu hapwyntio yn y lle cyntaf? Mae'n rhyfeddol."

Cafodd Lucy Letby sy'n 36 oed eu symud o adran fabanod yr ysbyty i gyflawni dyletswyddau gweinyddol fis Gorffennaf 2016, ar ôl i ymgynghorwyr meddygol fynegi pryderon amdani wrth uwch reolwyr.