Ymchwiliad Lucy Letby: 'Methiant llwyr' i warchod babanod
Gallai rhai babanod fod wedi eu hachub rhag marwolaeth a niwed gan y gyn-nyrs Lucy Letby, pe bai cynllun amddiffyn wedi ei weithredu ynghynt, yn ôl ymchwiliad i droseddau'r llofrudd plant.
Dechreuodd Ymchwiliad Thirlwall yn 2023 wedi i Lucy Letby gael ei dyfarnu'n euog o lofruddio a cheisio llofruddio babanod yn Ysbyty Countess of Chester yng Nghaer.
Wrth gyhoeddi ei hadroddiad terfynol ddydd Mawrth, dywedodd y Fonesig Ustus Thirlwall: "Roedd methiant llwyr i ddiogelu babanod yn yr uned newydd-anedig yn yr ysbyty.
"Roedd hyn oherwydd ei bod yn ymddangos na wnaeth unrhyw un ddeall fod angen gweithredu yn y maes diogelu pan fo aelod o staff yn cael ei amau o fod wedi achosi niwed bwriadol ac nid oes angen i gydweithwyr fod yn sicr o euogrwydd.
"Mae fy adroddiad yn disgrifio rheolaeth a llywodraethu diffygiol, bwlch rhwng arweinyddiaeth ysbytai a chlinigwyr, a methiant i ddeall hanfodion diogelu."
Aeth y Fonesig Ustus Thirlwall ymlaen i ofyn: "Faint o fywydau fyddai wedi gallu cael eu hachub pe bai'r ysbyty wedi gweithredu yn wahanol? Mae hyn yn rhywbeth na fyddwn ni fyth yn siŵr ohono yn iawn.
"Mae'n amlwg y gallai rhai babanod fod wedi cael eu hachub ac y byddai rhai ymosodiadau wedi eu hatal pe bai yna weithredu ynghynt."
Cyd-weithwyr
Ni wnaeth ei hymchwiliad archwilio euogfarnau na chymhellion Letby, ond yn hytrach fe ganolbwyntiodd ar ymddygiad y rhai oedd yn gweithio yn Ysbyty Countess of Chester, gan gynnwys y bwrdd, rheolwyr, meddygon a nyrsys, o'r adeg y dechreuodd Letby ei gwaith yno yn 2012.
Cafodd Lucy Letby sy'n 36 oed eu symud o adran fabanod yr ysbyty i gyflawni dyletswyddau gweinyddol fis Gorffennaf 2016, ar ôl i ymgynghorwyr meddygol fynegi pryderon amdani wrth uwch reolwyr.
Penderfynodd penaethiaid yr ysbyty i gynnal nifer o adolygiadau, oherwydd cynnydd yn nifer y marwolaeth ymhlith babanod yn 2015 a 2016.
Chafodd Heddlu Sir Gaer ddim cais i gynnal ymchwiliad tan fis Mai 2017.
Roedd Letby yn dal i fod yn yr ysbyty tan iddi gael ei harestio flwyddyn yn ddiweddarach.
Daeth adroddiad Thirlwall i'r casgliad nad oedd uwch nyrsys wedi derbyn bod sail i bryderon yr ymgynghorwyr.
Roedd hynny wedi arwain at oedi pellach cyn i uwch reolwyr alw'r heddlu, medd y ddogfen.
Daeth yr adroddiad i'r casgliad hefyd nad oedd adolygiadau mewnol ac allanol a gafodd eu comisiynu gan benaethiaid yr ysbyty, wedi ystyried a oedd niwed bwriadol yn digwydd.
Monitor babi
Mae cyfanswm o 14 o argymhellion wedi eu cyflwyno yn yr adroddiad, yn cynnwys gosod monitor babi ym mhob crud ac inciwbator mewn adrannau babanod newydd-anedig, a rhoi camerau cylch cyfyng wrth oergelloedd sy'n storio insulin.
Yn ôl y Fonesig Ustus Thirlwall, byddai monitor babanod yn sicrhau bod rhieni yn medru goruchwylio eu plant o unrhyw leoliad ar unrhyw adeg.
Awgrymodd y dylai'r Gwasanaeth Iechyd yn Lloegr osod cynllun clir ar ffyrdd o weithredu hynny erbyn 31 Mawrth y flwyddyn nesaf.
'Urddas rhieni'
Nodwyd hefyd bod nad oedd rhieni dioddefwyr Lucy Letby wedi cael gwybod am yr amheuon a oedd yn ymledu yn yr ysbyty.
Doedd teuluoedd y babanod ddim yn ymwybodol o'r pryderon hyd nes i'r nyrs gael ei harestio, yn ôl y ddogfen.
Mae'n nodi hefyd i'r heddlu gysylltu â nhw yng Ngorffennaf 2018.
Dywedodd y Fonesig: "Hoffwn ddiolch i rieni pob un o'r bananod a fu farw, neu a gafodd eu hanafu.
"Roedd eu tystiolaeth ymhlith y mwyaf teimladwy y gallai unrhyw berson ei glywed.
"Trwy broses anodd a hir iawn, fe ymatebodd y rhieni yn llawn urddas ac mewn modd penderfynol, gyda'r nod o sicrhau na fydd unrhyw riant arall yn gorfod profi'r fath alar a thor calon."
Mae Lucy Letby o Henffordd yn dal i fynnu ei bod yn ddieuog.
Mae hi wedi ei charcharu am oes am lofruddio saith baban a cheisio llofruddio saith arall rhwng Mehefin 2015 a Mehefin 2016.
Cafodd ei chais i apelio ei wrthod ddwywaith yn 2024.
Bydd y gwrandawiadau cwest i farwolaeth y babanod a gafodd eu llofruddio gan Letby yn cael eu cynnal fis Mai 2027.
