Bu farw claf o'r gogledd o or-ddos ddau ddiwrnod ar ôl gadael ysbyty gyda morffin oedd wedi ei roi iddo mewn camgymeriad.

Mae achos y claf yn cael ei danlinellu mewn adroddiad damniol newydd gan Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.

Yn ôl yr Ombwdsmon, roedd "cyfres o fethiannau wrth wirio meddyginiaeth, ynghyd â chyfathrebu gwael rhwng timau meddygol a fferylliaeth," wedi arwain at y claf yn cael ei ryddhau o’r ysbyty gyda'r sylffad morffin. 

Nid oedd wedi derbyn arweiniad am ddefnydd diogel o'r morffin, "gan gynyddu’n sylweddol y risg o orddos damweiniol".

"Arweiniodd hynny at anghyfiawnder hynod o ddifrifol," meddai'r Ombwdsmon.

Er nad oedd modd penderfynu ai cyflenwad yr ysbyty a achosodd ei farwolaeth yn uniongyrchol, roedd rhoi sylffad morffin iddo wedi cynyddu'r rrisg o orddos damweiniol "yn sylweddol".

Cwyno

Lansiodd yr Ombwdsmon ei ymchwiliad ar ôl i Mrs P gwyno am y gofal a ddarparwyd i’w diweddar ŵr, Mr P, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn Ysbyty Maelor Wrecsam ym mis Mawrth 2024.

Canfu'r ymchwiliad fod Mr P wedi cael sylffad morffin ar gam wrth adael yr ysbyty. Roedd yr ymgynghorydd rhagnodi wedi rhagnodi'r feddyginiaeth i'w defnyddio yn yr ysbyty yn unig, gan gredu, ar gam, fod Mr P eisoes yn ei gymryd cyn iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty.

"Bu cyfres o fethiannau gan y timau meddygol a fferylliaeth i gynnal y gwiriadau disgwyliedig a fyddai wedi canfod y camgymeriad hwn.," meddai'r adroddiad.

"Cafodd hyn ei waethygu o ganlyniad i gyfathrebu gwael a diffyg gwaith amlddisgyblaethol effeithiol. O ganlyniad, rhoddwyd y feddyginiaeth yn groes i fwriad y rhagnodydd."

Ychwanegodd yr adroddiad: "Bu hefyd fethiant i ddogfennu rhesymau clinigol priodol dros y presgripsiwn, o ystyried nad yw opioidau’n cael eu hargymell ar gyfer trin meigryn neu boen pen o dan y canllawiau perthnasol.

"Rhoddwyd meddyginiaeth a reolir i Mr P heb ei hysbysu am y risgiau a heb arweiniad ar sut i’w chymryd yn ddiogel, gan gynnwys y risg o orddos damweiniol a allai fod yn angheuol. 

"Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd yn ddiogel darparu Sevredol i Mr P yn yr amgylchiadau hyn."

Argymhellion

 Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion, a derbyniwyd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr. Roedd y rhain yn cynnwys:

• Ymddiheuro i Mrs P a gwneud taliad iawndal iddi am roi Sevredol heb sicrhau ei bod yn ddiogel, ac am fethu â darparu cyngor priodol am y risgiau sy'n gysylltiedig â'i defnyddio
• Rhannu’r pwyntiau dysgu gyda’r holl staff meddygol a fferylliaeth, a’u hatgoffa o’u cyfrifoldebau o dan y canllawiau perthnasol
• Cynnal adolygiad llawn o’r prosesau a’r arferion o fewn y timau meddygol a fferylliaeth.

Dywedodd Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru: “Mae’r achos hwn yn amlygu cyfres o fethiannau wrth ragnodi, gwirio a chyfathrebu, a arweiniodd at glaf yn derbyn cyffur a reolir ar gam. 

"Mae hyn yn anghyfiawnder hynod o ddifrifol i Mr P a’i deulu. Dylai’r methiannau hyn fod wedi cael eu nodi a’u datrys yn gynharach.

"Rwyf hefyd yn bryderus bod y Bwrdd Iechyd unwaith eto wedi methu â chydymffurfio â’r Ddyletswydd Gonestrwydd, ac rwy’n disgwyl iddo sicrhau bod ysbryd a gofynion y Ddyletswydd wedi’u hymgorffori’n llawn mewn arfer bob dydd.

"Rwy’n cyhoeddi’r adroddiad hwn fel adroddiad diddordeb cyhoeddus er mwyn sicrhau bod y Bwrdd Iechyd yn dangos yn gyhoeddus sut y mae wedi dysgu o’r methiannau a nodwyd, y camau y mae’n eu cymryd mewn ymateb, ac i ddarparu sicrwydd na fydd methiannau tebyg yn digwydd yn y dyfodol. 

"Rwyf hefyd o’r farn ei bod yn bwysig bod gwersi’n cael eu dysgu’n ehangach ar draws GIG Cymru, a bod byrddau iechyd eraill yn adolygu eu trefniadau eu hunain i sicrhau bod prosesau cadarn ar waith.”

Ymateb

Dywedodd Chris Lynes, Dirprwy Gyfarwyddwr Gweithredol Nyrsio Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr: “Ar ran y Bwrdd Iechyd, rwy’n ymddiheuro’n ddiamod am y methiannau a nodwyd yng ngofal Mr P. 

"Ni wnaethom gyrraedd y safon y dylid ei disgwyl. 

"Rydym am anfon llythyr uniongyrchol o ymddiheuriad at ei deulu ar fyrder, ac rydym am eu sicrhau ein bod yn cymryd canfyddiadau’r Ombwdsmon o ddifrif mawr, ac ein bod wedi ymrwymo i sicrhau bod yr argymhellion a nodwyd yn cael eu gweithredu’n llawn.

“Rydym hefyd yn cydnabod ei sylwadau ynglŷn â’r ffordd y gwnaethom ymdrin â’r gŵyn a’n hymatebion. 

"Mae’r Bwrdd Iechyd wedi ymrwymo’n llwyr i’r Ddyletswydd Gonestrwydd, sef y cytundeb sydd gennym gyda’r cyhoedd i fod yn agored ac yn onest, a byddwn yn parhau i fynd i’r afael â’r pryderon a godwyd yng nghasgliad yr Ombwdsmon.”