Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi “ymddiheuro’n ddiffuant” am fethiannau yn y gofal gafodd un o’u cleifion ac am y modd y delion nhw â phryderon am ei thriniaeth.

Am naw wythnos yn 2013 roedd Jean Graves yn glaf yn uned iechyd meddwl Hergest yn Ysbyty Gwynedd, ar ôl cael trafferth ymdopi â phryder ag iselder.

Mae swyddfa Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru wedi dod i’r casgliad y bu nifer o fethiannau yn y ffordd y cafodd ei thrin.

“Doedd hi ddim yn ddynes iach wrth ddod i Hergest, ond yn ystod y naw wythnos yr oedd hi yno, fe ddioddefodd nifer o ddigwyddiadau difrifol ac annisgwyl” meddai ei mab David.

Mae’n dweud fod ei fam wedi syrthio’n swp i’r llawr chwe gwaith a cholli chwarter ei phwysau yn ystod ei hamser yn yr uned.

“Roedd ei mesur BMI pan welais i hi’n 14.5 .... yn hurt o isel .... yn waeth na rhy ysgafn, o lawer," dywedodd wrth Newyddion S4C.

Image

Am saith mlynedd fe gododd Mr Graves bryderon am y ffordd y cafodd ei fam ei thrin yn yr uned ym Mangor.

Mae rhaglen Newyddion S4C wedi gweld llythyr gan brif ymgynghorydd cyfreithiol Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru sy’n cyfeirio at nifer o fethiannau yn y gofal gafodd Mrs Graves.

Mae’r rhain yn cynnwys “peidio â dilyn canllawiau cenedlaethol i warchod rhag diffyg maeth”, a chofnodion byr ac anghyflawn wrth asesu’r peryglon y gallai’r claf ddisgyn.

Yn ogystal â bod yn hwyr yn gweithredu’r canllawiau yma doedd na ddim cofnodion wedi’r achosion hynny pan oedd lle i amau bod Mrs Graves wedi disgyn.

Ymhlith y methiannau eraill oedd peidio â llunio cynllun gofal cynhwysfawr – o ganlyniad roedd unrhyw gynlluniau eraill yn sefyll ar wahân, ac ar ben hynny, yn anghyflawn.

Mae na bryderon hefyd am ”gofnodi gwael yn gyffredinol” a bod hynny o gofnodion sydd “yn groes i’w gilydd mewn mannau ac i bob golwg wedi eu newid.”

Image

Mae’r llythyr hefyd yn dweud bod “y diffyg cofnodi achosion yn yr uned, a’r niwed posib i gleifion, yn cyd-fynd â’r pryderon sydd wedi dod i’r golwg mewn adolygiadau allanol eraill a gafodd eu comisiynu gan y Bwrdd Iechyd mewn perthynas â wardiau eraill.”

“Mae hi hefyd yn achos cryn bryder bod eich mam a chleifion oedrannus eraill wedi cael eu rhoi mewn uned gyda chleifion seiciatryddol.”

Wrth ymateb i gasgliadau’r Ombwdsmon, fe ddywedodd Mr Graves: “Dach chi’n gofyn i mi sut dwi’n teimlo ..... fedra’i’n wir ddim dweud wrthoch chi oherwydd dwi ddim yn gwybod sut dwi’n teimlo.

“Y cwbwl dwi'n ei deimlo yw'r euogrwydd oherwydd na wnes i be addewais i i fy nhad y byddwn i’n ei wneud yr holl flynyddoedd yn ôl.

“Yr euogrwydd o beth mae fy mherthnasau a’m ffrindiau wedi gorfod eu ddiodde yn y cyfamser oherwydd dwi’n amau dwi ddim 'di bod yn hawdd i fyw efo." 

"Ond dwi ddim yn gallu peidio ag ymladd oherwydd mae’n frwydr bwysig i wneud pethau’n iawn.”

Bu farw Jean Graves yn 2016 ddeuddydd cyn ei phenblwydd yn 82 oed.

Ymddiheuro’n ddiffuant

Mae na ddadlau gwleidyddol wedi bod ynghylch uned Hergest.

Yn Senedd Cymru fis diwetha, bu’r gwrthbleidiau’n feirniadol iawn o benderfyniad Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr i apelio’n erbyn cyhoeddi adroddiad ar safonau gofal yn yr uned.

Image

Yr wythnos ddiwetha fe benderfynodd tribiwnlys sy’n gwrando ar achosion o’r fath y dylai adroddiad Holden, gafodd ei lunio yn 2014 ac a fu’n cyfeirio at bryderon staff yn y flwyddyn flaenorol, gael ei gyhoeddi o fewn pythefnos.

Mae Mr Graves yn gryf o’r farn y dylai gwersi gael eu dysgu pan fydd pethau’n mynd o’i le.

“Mae cydnabod beiau’n bwysig oherwydd mae’n ymwneud â diogelwch cleifion, gwella’r sefyllfa a sicrhau nad ydy damweiniau a phethau felly’n digwydd eto," meddai. 

“Os nad ydach chi’n cydnabod yn blaen ac os nad ydach chi’n dysgu o’ch camgymeriadau yna mae’r camgymeriadau’n sicr o ddigwydd eto.”

“A hynny wedi bod yn digwydd yn Betsi Cadwaladr am ddegawd ac allwn ni ddim cau’r drws ar hynny. Hyd yn oed os oes 'na drefn reoli newydd yno, mae’n rhaid iddyn nhw gydnabod hynny.”

Dywedodd Teresa Owen, y Cyfarwyddwr Gweithredol sydd yn gyfrifol am Uwch Adran Iechyd Meddwl ac Anableddau Dysgu BIPBC: “Rydym yn ymddiheuro’n ddiffuant am y methiannau yng ngofal mam Mr Graves’, ac yn y ffordd y deliwyd â’r pryderon.

"Rydym ar hyn o bryd yn gweithio gyda Mr Graves a’r Ombwdsman i ddarganfod datrysiad i’r pryderon hyn.”