Mae crwner wedi dod i'r casgliad bod "esgelustod" wedi cyfrannu at farwolaeth bachgen naw oed o sepsis ar ôl methiannau gan weithwyr meddygol proffesiynol.

Fe aeth Dylan Cope i Ysbyty Athrofaol y Faenor yng Nghwmbrân ar 6 Rhagfyr 2022 ar ôl cael ei atgyfeirio gan ei feddyg teulu oherwydd amheuaeth fod ganddo lid y pendics (appendicitis).

Ond ni wnaeth y nyrs bediatrig oedd wedi’i asesu’n gyntaf yn yr ysbyty ddarllen ei nodiadau atgyfeirio.

Dywedodd Uwch Grwner Gwent, Caroline Saunders: “Nid wyf wedi clywed unrhyw reswm da pam nad oedd wedi edrych ar y ddogfen bwysig hon… roedd yn is na’r safon dderbyniol”.

Dywedodd y crwner fod y dystiolaeth roedd hi wedi’i chlywed yn dangos ei bod hi’n bosib bod atgyfeiriadau meddygon teulu yn cael eu diystyru’n rheolaidd, ac fe wnaeth annog Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan i adolygu’r diwylliant hwnnw.

Fe wnaeth Dylan brofi’n bositif am Ffliw A ac fe wnaeth gael ei anfon adref yn oriau mân y bore gyda thaflen am beswch ac annwyd.

Roedd y crwner wedi’i gwneud yn glir yn ei chasgliadau bod y methiannau wnaeth gyfrannu at farwolaeth Dylan o ganlyniad i gamgymeriadau gan unigolion, yn hytrach na gan y sefydliadau a oedd yn eu cyflogi.

Roedd nodiadau Dylan wedi cael eu rhoi ar y rhesel gywir i arwain at adolygiad uwch gan feddyg profiadol, ond oherwydd cam-gyfathrebu rhwng dau aelod o staff, cafodd Dylan ei ryddhau pan oedd angen gofal pellach arno.

Dywedodd y crwner ei bod yn credu pe bai adolygiad uwch o gyflwr Dylan wedi digwydd, fel oedd i fod, y byddai wedi cael ei gadw yn yr ysbyty a byddai y llid ar y pendics wedi cael ei nodi - ac felly byddai ei farwolaeth wedi ei hatal.

Image

Gofal dwys

Dridiau ar ôl iddo gael ei ryddhau, fe wnaeth symptomau Dylan waethygu ac fe wnaeth ei rieni alw GIG 111, gan arwain at aros dros ddwy awr i siarad ag aelod o staff.

Fe wnaeth y crwner dderbyn bod “heriau anrhagweladwy a digynsail” yn wynebu’r gwasanaeth 111 ddydd Sadwrn 10 Rhagfyr, wnaeth dderbyn dwywaith y nifer o alwadau y byddai’n eu disgwyl fel arfer, oherwydd achos o Strep A a ffliw.

Fodd bynnag, fe wnath hi feirniadu methiant yr unigolyn oedd yn gofalu am yr alwad i naill ai ofyn y cwestiynau cywir neu gofnodi’n gywir yr atebion wnaeth tad Dylan roi am ei gyflwr. Fe wnaeth y methiant hwn arwain at fethu â galw ambiwlans, fel y dylai fod wedi digwydd.

Pan wnaeth ei gyflwr waethygu ymhellach, fe wnaeth rhieni Dylan ei ruthro’n ôl i’r ysbyty.

Ar ôl sawl diwrnod mewn gofal dwys, bu farw Dylan yn Ysbyty Athrofaol Cymru ar 14 Rhagfyr. Roedd achos swyddogol y farwolaeth wedi’i gofnodi fel sepsis a methiant aml-organ a achoswyd gan bendics tyllog.

Fe wnaeth y crwner benderfynu i beidio â chomisiynu adroddiad atal marwolaethau yn y dyfodol i'r digwyddiad gan ei bod yn derbyn bod y bwrdd iechyd a GIG 111 wedi gwneud y dysgu sefydliadol gofynnol.

Fe wnaeth y crwner roi teyrnged i ddewrder rhieni Dylan am fynychu’r cwêst bob dydd ac fe wnaeth gynnig cydymdeimlad diffuant iddyn nhw cyn i’r llys godi ar ddiwedd y cwêst.

Lluniau y teulu / PA.