Mae arolygwyr gofal iechyd wedi cyhoeddi adroddiad beirniadol yn edrych ar drefniadau rhyddhau cleifion o unedau iechyd meddwl i gleifion mewnol sy'n oedolion yn un o fyrddau iechyd y de.

Dywedodd adolygiad Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru bod risgiau sylweddol i gleifion sydd yn cael eu rhyddhau o wardiau iechyd meddwl ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Bro Morgannwg.

Drwy gydol yr adolygiad, gwnaeth AGIC 40 o argymhellion ar gyfer gwella. Gan fod arwyddocâd rhai o'r pryderon ynghylch diogelwch y cleifion yn sylweddol, rhoddwyd llythyr sicrwydd ar unwaith i'r bwrdd iechyd, ac yn dilyn hynny, roedd yn ofynnol iddynt gyflwyno cynllun gwella ar unwaith i AGIC.

Dywedodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Bro Morgannwg eu bod yn cydnabod canfyddiadau'r adolygiad ac "wedi gweithio ar frys i gyflawni'r camau gweithredu uniongyrchol a nodwyd gan y tîm adolygu."

Cyfathrebu a rhannu gwybodaeth

Gwelodd yr arolygwyr fod sawl system ar gyfer cofnodion clinigol cleifion ar waith, gan gynnwys cofnodion papur a sawl system electronig.

Roedd y rhain yn "ddiffygiol ac yn peri risgiau sylweddol i ddiogelwch cleifion yn dilyn eu rhyddhau o'r ysbyty".

Ychwanegodd yr adroddiad: "Nid oedd y system gofnodion yn cael ei defnyddio'n gyson gan y staff ac nid oedd pob system ar gael i bob aelod o'r staff a oedd yn gysylltiedig â thaith y claf.

"Nid oedd y staff yn gallu cael gafael ar wybodaeth hanfodol mewn modd amserol bob amser. At hynny, nid oedd hyfforddiant ffurfiol na chanllawiau ar gael i'r staff ar gyfer yr holl systemau cofnodion clinigol a oedd ar waith.

"Nodwyd effeithiolrwydd y cyfathrebu a'r broses o rannu gwybodaeth rhwng y timau cleifion mewnol a'r timau staff cymunedol fel mater sy'n peri pryder... gwelwyd enghreifftiau lle y cafodd cleifion eu rhyddhau heb gyfathrebu fawr ddim, os o gwbl, rhwng y timau."

Pryderon cofnodion

Roedd rhywfaint o dystiolaeth bod gofal a thriniaeth dda yn cael eu rhoi i gleifion, gydag enghreifftiau o waith cydgysylltiedig rhwng y timau cleifion mewnol a'r timau cymunedol mewn perthynas â gofal y cleifion yn yr ysbyty.

Ond, roedd ansawdd ac argaeledd gwybodaeth yn anghyson, a oedd yn golygu nad oedd yn glir bob amser p'un a gyflawnwyd y gofal a'r gweithredoedd cyfan gan y staff ai peidio meddai'r arolygwyr.

Nodwyd pryderon sylweddol am ddau glaf a gafodd eu rhyddhau o'r uned iechyd meddwl i gleifion mewnol yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg.

Yng nghofnodion y ddau glaf, rhoddwyd ystyriaeth i bryderon sylweddol o ran diogelwch y cleifion, a oedd yn cynnwys y risg o hunan-niwed a hunanladdiad a'r risg o niwed i eraill ar gyfer un claf.

"Ni roddwyd cynlluniau rheoli cadarn ar waith ar gyfer y naill unigolyn na'r llall fel rhan o'u cynllun rhyddhau, a oedd yn holl bwysig i'w cefnogi'n effeithiol ac i gynnal eu diogelwch wedi iddynt gael eu rhyddhau i'r gwasanaethau cymunedol."

Capasiti

Roedd y staff yn ymdrechu i ddarparu gwasanaethau iechyd meddwl mewn amgylchiadau heriol iawn, a oedd yn aml yn cael eu gwaethygu gan broblemau yn ymwneud â chapasiti’r staff medd yr arolygwyr.

Roedd capasiti'r cleifion mewnol a'r staff cymunedol "yn effeithio ar eu gallu i gyflawni gofynion llawn eu rolau.

"Roedd hyn yn cael effaith negyddol ar forâl staff a'u llesiant. Er bod y gwasanaeth wedi gwneud ymdrech i gynyddu'r lefelau staffio ers dechrau'r adolygiad, "mae'n amlwg bod angen mwy o waith i atgyfnerthu gallu cyffredinol y gwasanaeth i fodloni gofynion y cleifion."

Dywedodd Alun Jones, Prif Weithredwr AGIC: “Mae'n siomedig ein bod wedi nodi risgiau clir o'r fath i ddiogelwch cleifion yn ystod yr adolygiad hwn.

"Er mwyn helpu i liniaru'r risgiau a chynnal diogelwch y cleifion, mae'n rhaid i'r bwrdd iechyd sicrhau ei fod yn ymdrechu i ymdrin â lefel y camweithrediad mewn perthynas â'r gwaith o reoli cofnodion cleifion, y broses gyfathrebu cyffredinol ym mhob rhan o'r timau iechyd meddwl a'r trefniadau ar gyfer cynllunio gofal a thriniaeth ddiogel ar gyfer achosion o ryddhau cleifion.

"Bydd AGIC yn monitro'r cynnydd a wneir yn erbyn y 40 o argymhellion a nodwyd yn adroddiad yr adolygiad.”

'Gweithio ar frys'

Dywedodd Cyfarwyddwr Gweithredol Nyrsio a Bydwreigiaeth Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg, Greg Dix, eu bod yn "yn llwyr gydnabod canfyddiadau adroddiad AGIC heddiw ac wedi gweithio ar frys i gyflawni'r camau gweithredu uniongyrchol a nodwyd gan y tîm adolygu yn dilyn eu hymweliad y llynedd.

"Fel Bwrdd Iechyd, roedden ni wedi nodi'n fewnol llawer o'r materion a nodir yn adroddiad AGIC ac rydym yn bwrw ymlaen â'n Rhaglen Gwella Cleifion Mewnol Iechyd Meddwl, sy'n cynnwys mesurau i sicrhau rhyddhau cleifion yn ddiogel yn ogystal â systemau gwell ar gyfer rheoli a rhannu cofnodion clinigol. Rydym yn gweithredu cynllun cadarn ar gyfer hyfforddi staff, sy'n canolbwyntio ar asesu risg a diogelwch ein staff a'n cleifion."

'Pryderus'

Wrth siarad yn sgil yr adolygiad, dywedodd Gweinidog Iechyd y Ceidwadwyr Cymreig, Russell George AS, fod y "canfyddiadau hyn yn bryderus iawn ac yn cynyddu’r pryderon fod y problemau sydd newydd gael eu gweld ym mwrdd iechyd Gogledd Cymru, sydd wedi dychwelyd i fesurau arbennig, yn berthnasol ar gyfer rhannau eraill o Gymru.

“Unwaith eto, mae gennym ni adolygiad arolygiaeth sy’n dangos sut mae bwrdd iechyd wedi methu â chynnal cofnodion da a heb wneud y cynnydd digonol wrth fynd i’r afael â’r problemau a gafodd eu nodi mewn adolygiadau blaenorol.”