Mae "methiannau difrifol" yng ngwasanaeth gofal llygaid Bwrdd Iechyd Hywel Dda wedi cyfrannu at fenyw yn colli ei golwg, yn ôl adroddiad ar ganlyniadau ymchwiliad newydd.

Mae adroddiad gan Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, a gafodd ei gyhoeddi ddydd Mercher, wedi darganfod bod methiannau wrth reoli cataract claf wedi cyfrannu at achos o golli golwg ym Mwrdd Iechyd Hywel Dda.

Roedd y methiannau yn cynnwys colli profion, canslo apwyntiadau a dilyniant annigonol.

Fe wnaeth y corff sy'n goruchwylio gwasanaethau cyhoeddus Cymru lansio'r ymchwiliad ar ôl i Mrs C gwyno nad oedd safon y gofal a gafodd ei ddarparu i'w mam, Mrs B, ar gyfer rheoli ei chataract yn ei llygad dde yn briodol yn glinigol nac yn amserol.

Daeth yr ymchwiliad i'r casgliad fod y bwrdd iechyd wedi methu ag ymateb yn briodol i gyngor a ofynnodd amdano gan ail fwrdd iechyd ynglŷn â gofal Mrs B.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda yn dweud eu bod yn cydnabod eu methiannau ac yn ymddiheuro am yr effaith ar y claf a'i theulu.

Yn ystod y pandemig Covid-19, ni ddangosodd y bwrdd iechyd ei fod wedi ystyried canllawiau iechyd cyhoeddus cyfoes wrth asesu'r risgiau i Mrs B. 

Pam ailddechreuodd gwasanaethau arferol, dywedodd yr Ombwdsmon fod yr adolygiad clinigol dilynol o Mrs B yn annigonol.

Ni chafodd profion perthnasol eu cynnal, ac roedd llythyr a gafodd ei anfon at ei meddyg teulu ynglŷn â meddyginiaeth yn brin o fanylion.

Fe aeth adroddiad yr Ombwdsmon ymlaen i ddweud fod y bwrdd iechyd wedi colli cyfle i atgyfeirio Mrs B am driniaeth bellach yn gynharach.

Cafodd nifer o'i hapwyntiadau clinig hefyd eu canslo yn ystod y cyfnod dan ymchwiliad, meddai'r adroddiad, gan gyfrannu at oedi wrth wneud diagnosis a chael triniaeth.

'Effaith ddinistriol'

Dywedodd yr Ombwdsmon Michelle Morris bod yr adroddiad yn nodi "methiannau difrifol" yn y gwasanaeth. 

"Mae Mrs B, a oedd eisoes yn ddall yn ei llygad chwith, bellach hefyd ag amhariad sylweddol ar ei golwg yn ei llygad dde," meddai.

"Mae ei theulu wedi disgrifio'r effaith ddinistriol a pharhaol y mae hyn wedi'i chael ar eu bywydau.

"Ni wnaethom ddarganfod unrhyw dystiolaeth bod y bwrdd iechyd wedi asesu'r risg i Mrs B wrth ganslo apwyntiadau clinig, a chollwyd cyfleoedd cynharach i adnabod difrifoldeb ei chyflwr a'i hatgyfeirio am driniaeth bellach. 

"Dyma fethiannau y mae'n rhaid i fyrddau iechyd eraill ddysgu ohonynt."

Mae'r Ombwdsmon wedi cyhoeddi nifer o argymhellion, gan gynnwys:

- Ymddiheuro yn ffurfiol i Mrs B a Mrs C.

-  Talu £4,500 i adlewyrchu’r methiannau mewn gofal, ynghyd â £300 am yr amser a’r drafferth o fynd ar drywydd y gŵyn.

- Atgoffa clinigwyr am bwysigrwydd adolygu gohebiaeth glinigol flaenorol, yn enwedig lle nad yw’r claf yn cael y gofal a gynlluniwyd, ac o wneud atgyfeiriadau prydlon ar gyfer gofal arbenigol.

- Atgoffa’r clinigwr a adolygodd Mrs B o bwysigrwydd cadw cofnodion digon manwl o gleifion a llythyrau clinig.

- Adolygu polisïau sy’n ymwneud â’r broses o reoli apwyntiadau clinig cleifion allanol i sicrhau bod y cleifion sydd â'r anghenion clinigol mwyaf yn cael eu blaenoriaeth pan fydd clinigau'n cael eu canslo'n llwyr neu'n rhannol.

Mae Bwrdd Iechyd Hywel Dda wedi derbyn bob un o'r argymhellion.

Dywedodd Sharon Daniel, cyfarwyddwr nyrsio, ansawdd a phrofiad y claf ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda: "Rydym yn cydnabod canfyddiadau adroddiad yr Ombwdsmon ac mae'n ddrwg gennym am y methiannau a nodwyd a'r effaith ar y claf oedd dan ein gofal a'i theulu. 

"Rydym yn cydnabod bod methiannau sylweddol yn y ffordd y gwnaethom ymdrin â thrin ein claf a arweiniodd at iddi ddioddef nam sylweddol ar ei golwg. Ymddiheurwn yn llwyr am y methiannau hyn.

"Nid dyma’r lefel o wasanaeth yr ydym am ei darparu i’n cleifion a byddwn yn ymdrechu i wneud yn well. 

"Rydym yn derbyn argymhellion yr Ombwdsmon ac wedi dechrau gweithio ar ffyrdd y gallwn wella."