Gallai un o bob tri babi a gafodd eu geni yn farw fod wedi goroesi mewn dwy ysbyty yn ardal Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg.

Daeth y Panel Trosolwg Annibynnol ar Wasanaethau Mamolaeth y bwrdd iechyd i’r casgliad y gallai 21 farwolaethau babanod fod wedi eu hosgoi yn rhwng 1 Ionawr 2016 a 30 Medi 2018.

Mewn adolygiad a gafodd ei ryddhau ddydd Mawrth, dywedodd adroddiad y panel y gallai “rheolaeth wahanol fod wedi newid y canlyniad.”

Dywedodd y Gweinidog Iechyd, Eluned Morgan nad oedd amheuaeth y byddai canfyddiadau'r panel yn "peri gofid mawr" ac yn "dorcalonnus i’r menywod a’r teuluoedd dan sylw” mewn rhai achosion.

Mewn 11 o’r achosion, mae’r adolygiad yn dangos mai un rheswm oedd yn “cyfrannu’n sylweddol at ganlyniad gwael” oedd “triniaeth annigonol neu amhriodol”.

Mae Adroddiad Thematig Categori Marw-enedigaethau y Panel Trosolwg Annibynnol ar Wasanaethau Mamolaeth yn awgrymu mewn 37 o achosion eraill,  y gallai un neu’n fwy o “fân ffactorau” fod wedi effeithio ar farwolaethau.

Dim ond mewn pedwar achos y dywedodd y panel na ddylid fod wedi gwneud unrhyw beth yn wahanol.

Dywedodd Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg eu bod yn croesawu’r casgliadau.

'Triniaeth amhriodol'

Cafodd y panel annibynnol ei sefydlu yn 2019 ar ôl i wasanaethau mamolaeth Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg gael eu rhoi dan fesurau arbennig.

Daeth y panel i gasgliad bod y rhesymau tu ôl i 17 farwolaeth benodol yn cynnwys:

• methiant i roi triniaeth briodol (wyth cyfnod gofal);
• oedi cyn triniaeth (saith cyfnod gofal);
• diffyg cynllun triniaeth (chwe chyfnod gofal);
• triniaeth amhriodol (chwe chyfnod gofal).      

Roedd ambell enghraifft yn cynnwys methiant i fonitro twf y babi, methiant i adnabod a gweithredu ar ffactorau risg fel ysmysgu sigarets neu bwysedd gwaed uchel y fam ac oedi cyn rhoi diagnosis.

"Dim ôl-ofal o gwbl"

Rhannodd mwy na 20 o fenywod a gollodd eu babanod eu profiadau yn yr adolygiad.

Dywedodd un fenyw: “Roeddwn i’n dal i fynd yn wythnosol, ac ym mhob apwyntiad roedd hi’n amlwg nad oeddwn i’n teimlo’n dda ac yn cael y beichiogrwydd yn anodd.

“Pan gyrhaeddais 32 wythnos, es i fy apwyntiad gan obeithio y byddwn yn cael dyddiad ar gyfer cyflymu’r esgor.

"Yn lle hynny, fe wnaethant ddweud wrtha i am ei adael am wythnos arall a gweld sut mae pethau’n mynd. Roedd hyn yn rhwystredig iawn.”

Dywedodd menyw arall bod yr iaith a ddefnyddiwyd gan staff yn amhriodol.

Esboniodd bod un aelod o staff wedi dweud wrthi: “Mae’r babi wedi marw, ydych chi eisiau ei weld?”

Daeth i’r amlwg yn yr adolygiad bod pryderon ynghylch cefnogaeth galar hefyd.

Dywedodd un teulu: “Fe wnaethon ni aros gyda’n babi am dri diwrnod ar ôl iddi gael ei geni. Ni ddaeth y swyddog profedigaeth i’n gweld o gwbl.”

Disgrifiodd un fenyw y profiad fel: “Ofnadwy – doedd dim ôl-ofal o gwbl. Wnes i ddim clywed gan neb ar ôl i mi ddod adref, ar wahân i’r Crwner.”

Ychwanegodd un fenyw: “Rydw i’n ofni y byddwn yn rhannu ein straeon ac na fydd unrhyw beth yn digwydd a byddwn yn cael ein hanghofio.

“Mae hyn wedi agor hen glwyfau ac rydyn ni’n gobeithio y bydd yn arwain at newid.”

Mae’r panel wedi pwysleisio mai lleiafrif o’r 10,000 o enedigaethau ym Mwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg yn ystod y cyfnod dan sylw yw’r achosion hyn, ond na ddylid tanseilio difrifoldeb y marwolaethau.

Yn yr adolygiad, mae'r panel yn gwneud nifer o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd ac mae’r rhain wedi eu croesawu gan y bwrdd iechyd.

Dywedodd Greg Dix, Cyfarwyddwr Gweithredol Nyrsio a Bydwreigiaeth y bwrdd: "Mae colli babi yn drasig i unrhyw deulu, ac estynnwn ein cydymdeimlad diffuant i'r holl deuluoedd sydd wedi colli plentyn ar ôl marw-enedigaeth yn ein Bwrdd Iechyd.

"Fyddwn ni byth yn anghofio'r trasiedïau a ddioddefodd menywod, eu teuluoedd a'n staff, ac mae'r gwersi a ddysgwyd o'r achosion hyn yn sylfaen i'n cynlluniau gwella.

"Mae ein Bwrdd Iechyd yn gweithio'n barhaus i ddeall a lleihau ein hachosion o farw-enedigaeth fel mater o flaenoriaeth, ac rydym eisoes yn gwneud cynnydd mawr.

"Rydym yn croesawu canfyddiadau'r Adroddiad Cynnydd sydd wedi ei gyhoeddi heddiw. Mae'n sôn yn gadarnhaol am well safonau ar draws y Gwasanaethau Mamolaeth ac mae'n dystiolaeth bellach o'n hymrwymiad i wella ansawdd a diogelwch ein Gwasanaeth, yn ogystal â phrofiad pobl ohono.

"Rydym yn cydnabod pa mor anodd y bydd hi i deuluoedd ddwyn y profiad hwn i gof fel hyn, ond rydym yn gobeithio y bydd y wybodaeth yn ein hymateb i'r adroddiadau hyn yn tawelu meddwl ein cymunedau ein bod wedi dysgu o ddigwyddiadau yn y gorffennol.

"Rydym yn ymrwymedig i fod yn onest ac yn agored am yr hyn aeth o'i le, ac am sut mae'r gwersi i'w dysgu wedi bod yn sail i waith gwella ystyrlon.

"Mae'r gwasanaeth yn parhau i sicrhau bod menywod a'u teuluoedd wrth galon popeth a wnaiff wrth wella gwasanaethau mamolaeth.”

Bydd y Panel Trosolwg Annibynnol ar Wasanaethau Mamolaeth yn parhau i oruchwylio gwelliannau mewn gwasanaethau mamolaeth a newyddenedigol ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg.

Mewn datganiad, dywedodd y Gweinidog Iechyd, Eluned Morgan: “Er nad yw’r canfyddiadau hyn yn gyfan gwbl annisgwyl, does dim amheuaeth y byddant yn peri gofid mawr ac, mewn rhai achosion, yn dorcalonnus i’r menywod a’r teuluoedd dan sylw.”

“Yn anffodus, ni all unrhyw beth newid profiad y menywod a’r teuluoedd hyn ac mae’n ddrwg iawn gennyf am hynny. Rwy’n meddwl am yr holl fenywod a theuluoedd a gollodd faban drwy farw-enedigaeth ac sy’n galaru am eu plentyn.”

“Bydd yr hyn a ddysgwyd o’r adroddiadau hyn, a’r argymhellion, yn parhau i lywio datblygiad gwasanaethau a’r broses wella yn y dyfodol, gan sicrhau bod y gwelliannau a wnaed eisoes, neu sydd ar y gweill, yn cael eu cyflawni a'u gweithredu.

Mewn ymateb i’r canfyddiadau, dywedodd Gweinidog Iechyd Cysgodol y Ceidwadwyr Cymreig, Russell George:

“Mae hwn yn ddiwrnod trasig i deuluoedd yn Ne Cymru sydd wedi derbyn cadarnhad bod eu babanod bach wedi marw yn ddi-angen.

“Mae gan fenywod sy’n wynebu genedigaeth yr hawl i ddisgwyl gofal o safon uchel, a’r cyfle gorau i eni babi iach, ond cafon nhw eu gadael i lawr ac yn y pendraw, eu methu.”

"Mae graddfa a hirhoedledd y sgandal hon yn ysgytwol ac mae’n parhau i godi cwestiynau ar gyfer Cwm Taf, ei system reoleiddio, yn ogystal â’r Llywodraeth Lafur.”

Ychwanegodd y Gweinidog Iechyd, Eluned Morgan: “Mae’r bwrdd iechyd wedi cyhoeddi ymateb cynhwysfawr heddiw yn disgrifio’r amryw o newidiadau y maent eisoes wedi’u gwneud yn ogystal â’r rhai sydd ar y gweill.”

Bydd y Gweinidog Iechyd yn gwneud cyhoeddiad yn ymateb i’r adolygiad ddydd Mawrth.